Rapporten etter dødsulykken på Snåsa i 2020 er klar

Publisert 8.06.21

Når skal man ta systemfeilen på alvor?

Oversiktsbilde fra ulykkesstedet. De to involverte vogntogene og tilhørende kjøreretning er markert. Foto: Statens vegvesen. Illustrasjon: SHK Oversiktsbilde fra ulykkesstedet. De to involverte vogntogene og tilhørende kjøreretning er markert. Foto: Statens vegvesen. Illustrasjon: SHK

Vi husker alle den forferdelige ulykken som inntraff 2. februar i fjor på E6 ved Hammer i Snåsa. Et polsk vogntog som kjørte sørover, mistet kontrollen og kom over i motgående kjørefelt. Vogntoget frontkolliderte med et vogntog fra Kristensen Transport som kom kjørende nordover på E6. Vegar Kim Osen og den polske sjåføren omkom begge momentant i kollisjonen.

I rapporten fra Statens Havarikommisjon, får både Statens vegvesen og entreprenøren som har ansvaret for strekningen, Veidekke Drift- og vedlikehold AS, kritikk for dårlige rutiner. Det stilles også spørsmål ved om entreprenørens personell hadde tilstrekkelig kunnskap. 

Meget glatt vegbane

Flere vitner som var til stede på ulykkesstedet før og like etter kollisjonen, har beskrevet veibanen som «ekstremt glatt» og «såpeglatt», ifølge rapporten.

- SHK mener utviklingen av vær og føreforhold i det aktuelle området, samt veigeometrien og asfaltdekket på ulykkesstedet, medvirket til at ulykken inntraff på det aktuelle stedet. Dekkutrustningen og kjøreegenskapene til det sørgående vogntoget, samt førerens hastighetsvalg, påvirket også hendelsesforløpet til ulykken, heter det.

- Det er SHKs vurdering at lav veibanefriksjon på ulykkesstedet var den utløsende årsaken til at det sørgående vogntoget mistet veigrepet og kom over i motgående kjørefelt, står det på kommisjonens nettsider.

- SHK stiller også spørsmål ved vurderingene som er gjort blant annet fordi hovedentreprenøren oppgir at strekningen ikke er ansett som et utsatt punkt med hensyn til vinterdrift. Ulykkesstedet inngår imidlertid i en veistrekning som ifølge driftskontrakten er utpekt til å kreve ekstra oppmerksomhet ved vinterdrift.

Avdekket flere mangler

Det er avdekket flere mangler ved entreprenørenes vinterdriftsarbeid, samt mangler ved Statens vegvesens oppfølging og kvalitetssikring av vinterdriftsarbeidet, heter det i kommisjonens hovedkonklusjon.

I sammendraget kommer det blant annet frem at undersøkelsen har avdekket:

  • At driftsansvarlig entreprenør benyttet feil salttiltak på ulykkesdagen, sett i lys av tilgjengelige værprognoser for det aktuelle området.
  • At flere trafikanter varslet Vegtrafikksentralen (VTS) om utfordrende føreforhold på veistrekninger som var innenfor det samme kontraktsområdet for vinterdrift som ulykkesstedet i forkant av ulykken. Disse varslene ble ikke videreformidlet av VTS til de involverte entreprenørene.
  • At entreprenørene ikke hadde utarbeidet prosedyrer for oppfølging av føreforhold på prioriterte veistrekninger.
  • Mangler ved Statens vegvesens oppfølging av vinterdriftsarbeidet. Statens vegvesen hadde utover byggemøter, samt eventuelle stikkprøvekontroller og friksjonsmålinger, ikke etablert andre systematiske aktiviteter for å dokumentere, følge opp og kvalitetssikre vinterdriftsarbeidet. Undersøkelsen har også avdekket .
  • At Statens vegvesens oppfølging av kontraktskrav har vært mangelfull.

Statens havarikommisjon fremmer seks sikkerhetstilrådinger som følge av undersøkelsen. De gjelder både entreprenøren og Statens vegvesen.

Systemfeil

Det er en kjent sak at NLF Trøndelag gjennom flere år har pekt på forholdene innenfor driftskontraktene. Vi har kalt det systemfeil. Dette har vært tatt opp med myndighetene og Statens Vegvesen gjentatte ganger. Vi har sågar dokumentert en del av jukset som har foregått innenfor kontraktene. Dette ble også bekreftet av Statens Vegvesens Krimenhet i 2019, der de fant omfattende lovbrudd innenfor 170 kontrollerte driftskontrakter. Med andre ord kan vi nok stå inne for påstanden om systemfeil.

Konsekvensene av systemfeilen er stadig dårligere vinterveger. Forholdene til de som faktisk utfører produksjonen har gradvis blitt dårligere og dårligere. Det er svært få som opplever at det er bærekraftig å stå i disse kontraktene, noe som fører til at kritisk kompetanse forsvinner. Vinterdrift er et eget fag.

Det er all grunn til å se på organiseringen av driftskontraktene. Det må stilles spørsmål om det er for mange som skal spise av lasset. Sunn fornuft tilsier at de fleste ressursene må settes inn på produksjonen. Videre må byggherren ta en mye tydeligere og aktiv rolle med kontroll i kontraktene. Samspillet mellom byggherre og utøveren er avgjørende for utvikling og innovasjon innenfor kontraktene.

0-visjonen

Av og til føler man at 0-visjonen er forbeholdt festtaler. Det er i hvert fall mager trøst for alle de som har mistet sine kjære i trafikkulykker. Spesielt meningsløst blir det når man leser ulykkesrapporten etter Snåsaulykken. Er det ingen som tar ansvar? Det kan da ikke være mangel på kunnskap om forholdene i driftskontraktene. Hvor er viljen og evnen til å ta grep? Nok en gang er det enkle svaret at man skal ta lærdom av rapporten.

Vi lyser fred over våre kollegaers minne.