Området utenfor barnehagen hadde ikke snumulighet og føreren, som var alene i lastebilen, måtte rygge lastebilen ca. 95 meter inn en smal stikkvei i et boligområde. En eldre fotgjenger ble påkjørt av den ryggende lastebilen ca. 36 m inn i stikkveien. Fotgjengeren omkom av skadene påført ved ulykken.
Hadde optiske hjelpemidler
Undersøkelsen har vektlagt ryggesituasjonen og kjøretøyets støttesystemer, Tines ulykkesforebyggende arbeid, samt kommunens tilrettelegging for sikker varelevering.
Ifølge rapporten skal kjøretøyet ha vært utstyrt med optiske hjelpemidler som kameraer og kameraspeil, likevel oppdaget ikke føreren fotgjengeren som befant seg i faresonen bak lastebilen.
SHK mener at et akustisk varsel om at noe er i kjøretøyets faresone ville økt førerens mulighet for å oppdage fotgjengeren. SHK støtter derfor EU-kommisjonens arbeid med typegodkjenningsdirektivet for å innføre et varslingssystem som gir akustisk varsel i førerhuset.
Viktig å være tilstrekkelig kjent med kjøretøyet
Undersøkelsen har ikke funnet at kameraspeilenes funksjonalitet har påvirket hendelsesforløpet. Det vil alltid være blindsoner rundt en lastebil ved rygging, basert på at føreren kontinuerlig må flytte blikk og oppmerksomhet mellom ulike skjermer, vindusflater og speil.
Det er likevel en svakhet at føreren ikke var klar over kameraspeilenes ulike funksjoner, og at føreren ikke hadde fått opplæring i bruken av disse funksjonene ved overtakelse av bilen. Distributøren hadde krav til førstegangsopplæring for nytt kjøretøy, men ingen krav til hvordan opplæringen skulle gjennomføres ved bytte av fører.
Statens havarikommisjon tilrår at Tine utarbeider opplæringsrutiner som sikrer at førerne er tilstrekkelig kjent med kjøretøyets funksjoner og sikkerhetsutstyr.
Barna var innendørs
Tine Meieriet Tunga hadde lagt til rette for at varelevering til barnehagen skjedde i et tidsrom hvor barna var innendørs. Levering til barnehagen var imidlertid ikke ansett som spesielt utfordrende og var derfor ikke lagt til skolerutene med behov for hjelpemann i bilen. Etter ulykken har Tine igangsatt et prosjekt som skal kartlegge og risikovurdere alle leveringsforhold.
Ulykken inntraff i en delvis kommunal vei og delvis privat vei eiet av borettslaget. Undersøkelsen har vist at sideterrenget med vegetasjon, containere og parkerte biler langs den smale veien, kan ha redusert sikten ved ryggingen. Etter ulykken har Trondheim kommune i samarbeid med borettslaget iverksatt stedlige tiltak. Kommunen har også innledet et planarbeid for å øke sikkerheten i området.
Må etablere retningslinjer
Undersøkelsen har videre vist at Trondheim kommune ikke hadde gjennomført risikovurdering med hensyn på trafikksikkerhet for barnehagen og dens område. Kontrakten mellom kommunen og distributøren omtalte også trafikksikkerhet i liten grad, og det var ikke stilt krav til distributøren om å gjennomføre en besiktigelse eller risikovurdering av leveringssted.
SKH tilrår at Trondheim kommune etablerer retningslinjer for vektlegging av vektlegging av trafikksikkerhet i anbud og kontrakter med leverandører, samt etablerer rutiner for systematiske trafikksikkerhetsvurderinger av kommunale enheter og vareleveranser.